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合宿免許・お申込み/資料請求

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お問合せ種別必須
希望取得免許必須 ※ご希望の免許を種類を選択して下さい。（複数選択可）
※8t限定中型自動車（限定解除）は（平成19年6月以前に普通免許取得の方が対象です。）
※8t限定中型二種（限定解除）は（平成19年6月以前に普通二種免許取得の方が対象です。）
入校希望日 ※決まってなければ、だいたいで結構です。
ご希望のプラン
お問合せ内容必須 ※なるべく詳しくご記入下さい。
お客様について
お名前必須 （例：山形　太郎）
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性別必須
生年月日必須 （例：201X年07月21日）
郵便番号必須 〒 - （例：995-0003）
ご住所（都道府県）必須
ご住所必須 （例：村山市本飯田118　○△□アパート2Ｆ）
※建物名も省略せずにご記入ください。
自宅電話番号 - - （例：0237-58-2131）
携帯電話番号必須 - - （例：090-1234-5678）
年齢必須 歳
メールアドレス必須 （例：sample@cerry-ds.jp）
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メールアドレス（確認）必須 ※確認のためもう一度ご入力をお願いします。
学校名（キャンパス名）
又は職業必須		 （例：●●大学 ●●キャンパス／会社員）
お客様の所持免許必須
※現在お持ちの免許を選択してください。（複数選択可）
※平成19年6月1日以前に普通免許を取得した方は中型(8t限定)免許になります。
※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通免許を取得した方は準中型(5t限定)免許になります。
※平成19年6月1日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(8t限定)免許になります。
※平成19年6月2日から平成29年3月11日以前に普通二種免許を取得した方は中型二種(5t限定)免許になります。

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